新同型降糖药物治疗2同型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ迅速自荐《SGLT2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质放射治疗成年人2型号哮喘的外科概念化Guide》点出［J］. 中所国全科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学伊万基夫齐公立医院

无线电所作：李舍予，副教授，硕士学位研究成果生聘请

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左右年来，镁-葡萄糖组织化运输细胞内2（SGLT-2）抗病毒和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）激素抑制依赖特质作为两种新型号降糖口服，被多项大样本高恒星质量随机对照试实验者实其独立于降糖依赖特质的肾脏及消化道脏确保依赖特质。在此背景下，BMJ时尚杂志社、亚太地区Guide拟定机构MAGIC确实生态平衡基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学伊万基夫齐公立医院一同发起针对全球2型号哮喘患儿的《SGLT2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质放射治疗成年人2型号哮喘的外科概念化Guide》（以下简称迅速自荐）拟定。该Guide依据BMJ迅速自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以患儿经济效益为Guide其本质，召集来自全球十余个第三世界肾脏、消化道内、全科针灸、老年针灸等外科针灸专家和方法学家编制外科问题拟定诊疗方式而，并与亚太地区顶级确实合成团队收集最佳循证针灸确实。该Guide的高度可视化的确实和自荐呈现辅助工具为外科概念化中所的医患共同对政府发放了无论如何，而这些辅助工具和突显外科的对政府方式而恰无论如何对必将全科牙医的2型号哮喘诊疗发放务实的鼓励。

1、迅速自荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质运用于的劝告

本迅速自荐一般来说于外科牙医接诊成年人2型号哮喘患儿时，受限于否启用SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质的外科故事情节。在迅速自荐中所，这两种口服的必需不再比如说皮质醇或果糖血红素低水平，而在于弧肾脏及消化道脏特质疾病高风险，根据患儿5年大概引发肾脏、消化道脏特质疾病及幸存者高风险进行时预测，进一步判断病患。迅速自荐强调，应将优先选用经本地详细资料实验者的受限制外科需要的2型号哮喘高风险预测假设号进行时弧高信息安全（例如必将可参考资料China-PAR假设号）。而当没有适合的高风险预测假设号或假设号必定用（如China-PAR假设号推算十分精细，如无辅助工具鼓励难以在诊所故事情节运用于）时，迅速自荐根据外科牙医习惯，拟定了简化版高风险顶层。

无为基础糖肠胃病及慢特质肝癌，且心消化道生命危险状况较极少（不多于3个）

无为基础糖肠胃病及慢特质肝癌，且心消化道生命危险状况更少（3个以上）

已病人为基础糖肠胃病（包括糖肠胃病或卒中所），且无慢特质肝癌〔包括估算消化道小球PSI赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白细胞内消化赴援≥30 mg/24 h或肠胃白细胞内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢特质肝癌，且无糖肠胃病

同时病人糖肠胃病和慢特质肝癌

心消化道生命危险状况包括老年人（年龄>60岁）、男同特质恋、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、肾脏或消化道脏特质疾病据信、悄悄吸烟、皮质醇异常、皮质醇压制不令人满意及心血管压制不令人满意。其中所皮质醇、皮质醇和心血管压制不令人满意可参考资料如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内碳水化合物（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不令人满意，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管压制不令人满意。

迅速自荐对于无为基础糖肠胃病及慢特质肝癌的2型号哮喘患儿根据否多于3个心消化道特质疾病生命危险状况进行时划分：≤3个心消化道生命危险状况的分组偏向于那些不具备下限心消化道高风险的2型号哮喘患儿，而>3个生命危险状况的分组愈来愈偏向于那些心消化道高风险高于下限高风险，却低于心消化道特质疾病二级预防特质的患儿。

在确认人群后，迅速自荐分别给出5条自荐意愿：

在无为基础糖肠胃病及慢特质肝癌且心消化道生命危险状况较极少的2型号哮喘患儿中所，在受限于否加用SGLT-2抗病毒或GLP-1激素抑制依赖特质时，应将与患儿前提咨询其高风险和想得到，但不常规自荐SGLT-2抗病毒或GLP-1激素抑制依赖特质（较弱自荐）。

在无为基础糖肠胃病及慢特质肝癌且心消化道生命危险状况更少的2型号哮喘患儿中所，应将与患儿前提咨询高风险和想得到，自荐受限于运用于SGLT-2抗病毒（较弱自荐），而不常规自荐GLP-1激素抑制依赖特质（较弱自荐）。

在罹患肾脏或消化道脏为基础特质疾病之一（而非同时患糖肠胃病或慢特质肝癌）的患儿中所，应将与患儿前提咨询高风险和想得到，自荐受限于运用于SGLT-2抗病毒或GLP-1激素抑制依赖特质之一（较弱自荐）。

在同时罹患肾脏及消化道脏为基础特质疾病的患儿中所，常规自荐SGLT-2抗病毒（强自荐），在与患儿前提咨询高风险和想得到后，也可自荐受限于运用于GLP-1激素抑制依赖特质（较弱自荐）。

当患儿需在SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质中间做出必需时，受限于到GLP-1激素抑制依赖特质的高风险及想得到，同样是其给患儿所造成的运用于分担（现有必将主要医保报销范围内的GLP-1激素抑制依赖特质多为每日1~2次皮下注射），愈来愈偏向于运用于SGLT-2抗病毒，但该决定同样需要在与患儿前提咨询高风险和想得到后做出（较弱自荐）。

“强自荐”指干预（这里指两种新型号降糖口服）所随之而来的高风险和想得到的关联性十分明确，明显支持病患（或不病患），在大多数可能下大多数患儿均会必需运用于（或不运用于）该干预。这时，外科牙医数需简单解说病患的意在、高风险和想得到以及注记即可。数当外科牙医断定一些特殊可能，或患儿同样提出一些理论上的考虑到时，无论如何不采纳该自荐意愿。

“较弱自荐”则指干预所随之而来的高风险和想得到并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些患儿对终末期消化道病慢特质静脉注射的生活情况下同样不能接受，而对幸存者的接受程度反而愈来愈高。同时另一些患儿则无论如何。这种关联性被称为患儿的经济效益观或偏好。这时，需要外科牙医将口服的高风险和想得到的资讯事实地告知患儿，使其在牙医的聘请下主观地做出相符自己决定。这一流程被称为医患共同对政府——牙医在这一流程中所除了关注患儿的对政府本身，务必要认真询问患儿做出这一对政府的理由，确保患儿做出的对政府前提主观，而非基于不前提的资讯或特殊情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 激素抑制依赖特质外科应将用切线

2、外科牙医如何进行时外科对政府 当外科牙医受限于否在成年人2型号哮喘患儿中所加用SGLT-2抗病毒或GLP-1激素抑制依赖特质中所的一种时——同样是当皮质醇压制不佳，或病情出现变化时（如新病人了糖肠胃病或断定肠胃白细胞内消化赴援增高或eGFR下降）——外科牙医应将前提受限于启用这两种口服的高风险和想得到。想得到多方面： （1）SGLT-2抗病毒对患儿所随之而来的想得到包括幸存者、非致死特质心肌梗死、消化道衰竭（需要静脉注射）、因肠胃毒症住院和严重高皮质醇的高风险降低，同时无论如何随之而来左右2 kg的本体恒星质量下降。 （2）GLP-1激素抑制依赖特质的想得到与SGLT-2抗病毒相似，但对肠胃毒症住院的确保较强，而愈来愈无论如何减极少非致死特质卒中所的高风险，本体恒星质量平均减极少有约1.5 kg，生活恒星质量也有一定提升。 相容特质多方面： （1）SGLT-2抗病毒也无论如何导致生殖道染病高风险成倍增高，男同特质恋生殖道染病多半为龟头炎，而在女特质为阴道炎。 外科牙医应将前提评估运用于该口服后引发生殖道染病的高风险，并提前采取预防特质特质。 例如保持每天不极少于1次的会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道染病的表现，必定忽视，应将即时到公立医院就诊。 （2）运用于SGLT-2抗病毒的患儿也有很小的几赴援引发哮喘躁郁症酸中所毒。 应将注意SGLT-2抗病毒就其的躁郁症或躁郁症酸中所毒，患儿皮质醇多半无明显上升时（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不会造成严重损害。 但应将注意提醒患儿因胃肠道特质疾病出现腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据可能受限于否需暂停SGLT-2抗病毒的运用于，或适当天气预报血清β羟丁酸或肠胃酮低水平，不能因皮质醇不高而排除躁郁症的无论如何特质。 一旦引发血酮或肠胃酮上升时，则根据可能采取必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合可作营养。 但在受限于到SGLT-2抗病毒就其躁郁症或躁郁症酸中所毒引发高风险很低，且很极少造成严重后果，因此对于大多数低高风险患儿无需减极少SGLT-2抗病毒的运用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2抗病毒无论如何造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增高截肢的高风险，但在本迅速自荐就其的系统评论者中所并未得到证实，现有尚不足以影响外科对政府。 （4）2型号哮喘患儿运用于GLP-1激素抑制依赖特质的主要考虑到为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制依赖特质就其胃肠道不良反应将无论如何通过减极少进食，进而改善患儿减重和降糖的药用价值，但外科牙医在消除患儿对病患后引起进食减极少而“营养不良”的考虑到同时，仍应将重视影响患儿生活恒星质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分患儿无论如何造成比哮喘本身愈来愈大的痛苦。 （5）迅速自荐中所GLP-1激素抑制依赖特质的自荐位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个最主要原因是由于皮下注射所致的运用于分担。 本迅速自荐在平衡高风险和想得到时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制依赖特质进行时的。 每周1次皮下注射会可显著减极少2型号哮喘患儿对皮下注射制剂的反感。 当然，这些受限于在患儿中所存在高度异质特质，明确对政府时应将在前提了解患儿的想法后一同做出对政府。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1激素抑制依赖特质无论如何与胰腺炎、胰腺癌、胆道特质疾病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险增高有关，但这些不良事件引发赴援很低，且未被高恒星质量系统评论者证实。 3、如何运用于迅速自荐

迅速自荐的的网站版针对外科牙医不数发放了可视化总结辅助工具（visual summary），还发放了用于医患共同对政府的MATCH-IT交互辅助工具（）。外科牙医在打算向患儿自荐SGLT-2抗病毒或GLP-1激素抑制依赖特质时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具迅速转发Guide自荐意愿及其依据。这些辅助工具直观易懂，外科牙医运用于时不应像学习者传统Guide一样，需要把明确的自荐内容及患儿潜在的高风险和想得到烂熟于心，而后再进行时外科概念化。这些辅助工具同样适合兼职非哮喘专科的全科牙医和普通内科牙医。

当外科牙医在诊所或病房接诊某一患儿时，首先确定目标人群界定，随后举例来说到左右似于将的自荐条目。外科牙医可以迅速学习者针对该患儿的自荐意愿，如需要进行时医患共同对政府可以点击下面的确实详细资料（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种口服之一所左右似于将定量的高风险和想得到。随后的异化受限于（individual consideration）中所包括了关键概念化要点（practice issue），指出外科牙医在运用于中所的明确注记和运用于小技巧。如希望通过该迅速自荐进行时医患共同对政府，还可以进一步点击的网站上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp平台进行时Guide转发。该平台可以转发Guide全文，其中所的研究成果确实（research evidence）辅助工具可以发放完整的确实详细资料。而对政府辅助（decision aids）辅助工具可以鼓励患儿愈来愈更快愈来愈容易的理解其否启用口服所随之而来的高风险和想得到，增高医患沟通效赴援，使在诊所诊间或病房床旁实现哮喘病患的医患共同对政府成为无论如何。

4、如何看待果糖血红素和皮质醇压制 该迅速自荐和左右年来多项外科概念化Guide中所所运用于的“基于弧高风险的对政府方式而”中所，果糖血红素和皮质醇天气预报随之而来的鼓励极为受限制。在该迅速自荐中所，皮质醇压制不满意数作为心消化道特质疾病的生命危险状况之一，用于划分无为基础糖肠胃病及慢特质肝癌患儿的弧高风险界定。那么，果糖血红素和皮质醇压制否就不最主要了呢？这个问题要从两多方面说道。 一多方面，果糖血红素“达标”（或称达到异化压制目标）作为哮喘放射治疗方案必需依据的地位无论如何被较弱化了。果糖血红素左右年来已成为哮喘监管中所最平稳反应将皮质醇长期压制的最主要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是患儿最主要的起点（patient-important outcome，PIO），数当缺失PIO时才会利用替代起点进行时外科对政府。随着大量哮喘肾脏拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质已有大量PIO的确实，且并没有断定果糖血红素或其他压制衡量对其药用价值存在显著影响。因此，现有所运用于的“基于弧高风险”的放射治疗方式而在循证针灸上相比基于果糖血红素的对政府愈来愈为可靠。如果从历史的眼光看待哮喘的天气预报衡量，从过去的肠胃糖、空腹皮质醇到现在的果糖血红素，其外科意义均不具备阶段特质。这些替代起点的经济效益本身是针灸研究成果根据其与PIO的就其特质赋予的，而随着人类对针灸和生可作学认识的大幅加深，这些替代衡量将大幅渐进，直到PIO可以直接聘请外科对政府。外科牙医和患儿应将随时注意到2型号哮喘的放射治疗意在是通过预防特质中风改善患儿的生活恒星质量，延长患儿年限，皮质醇压制本身数是一种手段，而并非2型号哮喘的放射治疗意在。 另一多方面，PIO为举例来说的外科对政府当前可以让果糖血红素退出历史舞台吗？无误显然否定的。本迅速自荐中所，数受限于到肾脏、肺部、肠胃毒症和消化道脏等替代起点，而并没有受限于到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘就其染病和哮喘的急特质中风。这些哮喘中风的防治并非不最主要，但仍缺失一些PIO举例来说的确实，而在该迅速自荐中所难以本体现。受限于到糖肠胃病及慢特质肝癌为哮喘最最主要的特质疾病分担来源，在根据该迅速自荐启用或不启用SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质后，仍需检查果糖血红素和皮质醇压制可能，并参考资料其他外科概念化Guide否启用其他降糖口服或胰岛素。 5、其他病患注记 迅速自荐还解说了其他概念化要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2抗病毒时可受限于多饮水，以消除口干和预防特质脱水。根据美国药品药品监督监管局（FDA）审批规定，2011年夏天列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已有消化道功能衰竭或已在接受静脉注射则不应将继续运用于SGLT-2抗病毒。GLP-1激素抑制依赖特质应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质单独运用于均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇高风险的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时无论如何会有低皮质醇高风险。因此，在皮质醇达标或接左右达标的2型号哮喘患儿中所启用两种口服之一，则应将注意将有潜在低皮质醇高风险口服的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质可以有效降低成年人2型号哮喘患儿的糖肠胃病及慢特质肝癌高风险，但也存在潜在的高风险和病患分担。外科牙医应将前提受限于患儿的实际可能及理论上偏好，共同拟定相符患儿的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1激素抑制依赖特质放射治疗成年人2型号哮喘的外科概念化Guide》BMJ迅速自荐为必将全科牙医在外科概念化中所选用这两种口服发放参考资料，并可作为医患共同对政府的辅助辅助工具。

专家概要

李舍予，针灸博士，武汉大学伊万基夫齐公立医院肾脏代谢科副教授，硕士学位研究成果生聘请。成都市学术和技术中青年后备人选（第十三批），武汉大学伊万基夫齐公立医院中所国循证针灸中所心循证评论者与迅速Guide研究成果室副院长/中所国MAGIC中所心执行副局长，中所华哮喘学会哮喘与哮喘学组委员，成都市预防特质针灸会肾脏代谢特质特质疾病防控支部副院长委员，成都市针灸会心身针灸专委会委员，成都市精神科学会肾脏代谢科精神科支部主任，成都市医促会甲状腺及甲状旁腺特质疾病专委会常务委员，成都市医促会哮喘及代谢特质特质疾病专委会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal常务理事，《中所国全科针灸》时尚杂志青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文Journal审稿人。主持第三世界自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或无线电所作在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal发表论文数十篇，曾作为外科主席联合拟定亚太地区哮喘外科概念化Guide。

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编辑 | 张小龙