NEJM：急性大动脉并行，桥接还是不桥接？

当心肌内病变移植手术可先为并能适时同步进先为，或存在局部脑炼与梗死两者之间的不匹配，其已成为年前周而复始大心肌列车运行连续性急连续性高血压病死中都高血压的规格疗程方式之一。以年前同步进先为过心肌内疗程与腹膜录射溶栓剂阿替普酶的比较。然而，对于高血压病死中都高血压，在病变移植手术年前和术中都使用阿替普酶的功用仍存在不确定连续性。阿替普酶可增加缺血区域的早期再次炼，并且很难分解上来心肌内病变移植手术后远端残留的病变。然而，对于后端很大的病变，腹膜录射阿替普酶的分解功用是有限的，并且病变部分分解可使靶病变裂痕或使其向心肌远端迁移，使心肌内病变移植手术变得更是加复杂。腹膜录射阿替普酶也显然增加脑出血的危险连续性。观察数据分析的别具特色分析表明，原则上心肌内病变移植手术和规格阿替普酶重新组建病变移植手术的是相当的，但比较这两种方式的随机试验中都是有限的。

2020年5月来自中都国天津长白医院的刘建民教授等在 NEJM 上暂定了Direct-MT试验中都结果，以确定年前周而复始大心肌列车运行连续性急连续性高血压脑病死中都高血压采取只不过心肌内病变移植手术是否不劣于（noninferior）心肌内疗程先为病变移植手术年前重新组建腹膜阿替普酶溶栓疗程。

该数据分析为数据分析者发起，多中都心，年前瞻连续性，随机，开放页面，盲法厘定预后的临床试验中都，由中都国18个省区共41家大学三家医疗中都心（要求上一年不必同步进先为过非常少30举例心肌内病变切除的移植手术）进行。扩展到了适合腹膜阿替普酶溶栓和心肌内病变移植手术的急连续性高血压病死中都高血压。这些高血压的CTA提醒颈内动脉（两端和非两端[nonterminus]列车运行）脑干段列车运行，或MCA M1段或M2段后端或both列车运行。这些高血压很难在病症4.5h 内给予腹膜阿替普酶溶栓疗程；NIHSS 非常少2分。ASPECTS 评分并不是必要的扩展到规格。按照 AHA/ASA Guide，病死中都年前残疾（mRS>2）或腹膜溶栓禁忌症者不能扩展到该试验中都。

扩展到的高血压按照1：1的人口比举例随机（根据疗程中都心分层）分成只不过心肌内病变移植手术第二组或重新组建疗程第二组（腹膜阿替普酶溶栓重新组建心肌内病变移植手术，腹膜溶栓的方案遵照 AHA Guide）。重新组建疗程第二组在心肌内病变移植手术过后，也可以皮下录射阿替普酶直到皮下录射完毕，即使已经取得成功心肌再次通。只不过心肌内疗程第二组，移植手术年前或过后都不容许皮下录射阿替普酶。作为挽救连续性疗程，两第二组都容许动脉内赋予阿替普酶（最小口服30mg）或尿激酶（最小口服40万 U）。

主要结尾指标为随机后90天 mRS，并分析其非劣连续性。如果主要分析提醒存在优效的显然，那么优效可以按照二级目标同步进先为验讫。

共筛查了1586举例高血压，扩展到了656举例，其中都原则上病变移植手术第二组327举例，重新组建疗程第二组329举例。就主要结尾而言，原则上心肌内病变移植手术不劣于腹膜阿替普酶重新组建心肌内病变移植手术（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效连续性P=0.04）。原则上心肌内病变移植手术第二组的病变移植手术年前取得成功再次炼的高血压人口比举例更是较低（2.4% vs 7%），总体取得成功再次炼也较低（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

只不过心肌内疗程第二组和重新组建疗程第二组的热衷的孔径图表：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病患，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源连续性病因，44.6% vs 43.8%；脑干动脉粥样硬化，8 vs 5.8%；不明病因，37% vs 41.6%；从病症到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到股动脉放血，31 vs 36min（这个得心应手：腹膜溶栓实际上导致了5min 的提早！！！如果更是短时间内的提早，时会受益什么样的结果呢？）；从随机到心肌再次通，102 vs 96min；从病情恶化到腹膜溶栓，NA vs 59min；从病情恶化到股动脉放血，84 vs 85.5min；脑干 ICA 列车运行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他图表，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再次通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶体积，36.3 vs 36.7ml；的人时会脑干出血，33.3% vs 36.2%；症状连续性脑干出血，4.3% vs 6.1%；5-7天新区域梗死, 3.4% vs 2.7%；大片或恶连续性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；移植手术肺炎，心肌地下层，2.4% vs 1.5%；检测器外渗，1.8% vs 3%；新区域病变，10.7% vs 9.4%；股动脉肺炎，0.6% vs 0.3%。

再度所作确信，在中都国，对于大心肌列车运行连续性急连续性高血压病死中都高血压，原则上心肌内病变移植手术在功能结尾方面不劣于（在20%的置信区间内）心肌内病变移植手术年前赋予阿替普酶（病症4.5h 内腹膜溶栓）疗程。

译者录：

1. 从随机到股动脉放血，31 vs 36min。这个得心应手：腹膜溶栓实际上导致了5min 的提早！！！如果更是短时间内的提早，时会受益什么样的结果呢？在想像中都，这显然是一个重要原因。

2. 脑干动脉粥样硬化的人口比举例偏较低了，5.8%-8%，与以年前亚洲人群的图表有分野，这个分野时会没有影响试验中都结果呢？

3. 该试验中都要求随机年前不必 CTA 安全检查，CTA 安全检查导致的时间受阻是多少？CTA 受阻时会影响腹膜溶栓的。

原始应是：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21